Zahlt die gesetzliche Krankenkasse den Hausbesuch?

Warum die Kasse nicht zahlt — und welche Alternativen es gibt

Die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland funktioniert nach dem Sachleistungsprinzip: Sie zeigen Ihre Versichertenkarte vor, der Arzt rechnet direkt mit der Kassenärztlichen Vereinigung nach EBM (einheitlicher Bewertungsmaßstab) ab, Sie zahlen nichts (außer ggf. Praxisgebühr-Reste oder Zuzahlungen für Medikamente). Privatärzte sind dieser Logik nicht angeschlossen — sie rechnen nach GOÄ ab, also nach der Gebührenordnung für Ärzte, mit dem Patienten direkt. Wenn Sie als gesetzlich Versicherter einen privatärztlichen Hausbesuch in Anspruch nehmen, treten Sie damit als Selbstzahler auf. Die Kasse erstattet diese Rechnung grundsätzlich nicht — auch nicht anteilig, auch nicht bei Notfällen.

Das ist eine bewusste rechtliche Trennung, kein Bug. Die GKV deckt die Hausbesuchsversorgung über den vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst ab — erreichbar unter 116117 (außerhalb der Praxisöffnungszeiten) und in der Praxis bei Ihrem Hausarzt während der Sprechzeiten. Das System funktioniert: An Wochenenden und nachts kommt ein Vertragsarzt zu Ihnen, Sie zahlen nichts. Das Problem in Berlin ist allerdings die Wartezeit. 116117-Hausbesuche dauern in Berlin häufig 4 bis 8 Stunden — manche Anrufer berichten von noch längeren Wartezeiten, gerade in der Grippewelle. Wer in dieser Zeit nicht warten kann oder will, wählt bewusst den schnelleren privatärztlichen Weg und zahlt dafür.

Es gibt drei Konstellationen, in denen die Kasse trotzdem einen Teil übernehmen kann. Erstens: Wenn ein zugelassener Notfall vorliegt, in dem kein Vertragsarzt erreichbar war, können Sie über das Erstattungsverfahren (§ 13 Abs. 3 SGB V) einen Antrag stellen — die Erfolgsquote ist gering, aber nicht null. Sie brauchen dafür eine ärztliche Bescheinigung, die genau das dokumentiert. Zweitens: Wer eine private Zusatzversicherung mit Wahltarif 'Privatarzt' abgeschlossen hat, bekommt den Hausbesuch dort erstattet — typischerweise bis Faktor 2,3 oder 3,5 nach Tarif. Drittens: Selbstständige und Höherverdienende sollten prüfen, ob ein Wechsel in die PKV langfristig sinnvoll ist. Wir beraten zur Abrechnung gerne ehrlich am Telefon — wenn die Kasse zahlen müsste, sagen wir es deutlich.

Beispiel: Berufstätige Mutter aus Neukölln

Eine gesetzlich versicherte Mutter aus Neukölln hat am Samstagvormittag ein fieberndes Kind mit hartnäckigem Husten und schlechtem Allgemeinzustand. Sie ruft den 116117 an, bekommt einen Rückruf-Slot in 6 Stunden zugesagt. Da sie das Wochenende nicht mit einem fiebernden Kind im Warten verbringen will, ruft sie privat einen Hausbesuch — der Arzt ist nach 75 Minuten da, untersucht das Kind, schließt eine Lungenentzündung aus, verschreibt fiebersenkende Maßnahmen und stellt eine Bescheinigung aus. Die Rechnung von 280 Euro trägt sie als Selbstzahlerin. Hätte sie eine private Zusatzversicherung, würde die zahlen — so ist es ein bewusster Eigenanteil für schnelle Hilfe an einem belastenden Tag.

Wer als gesetzlich Versicherter sinnvoll einen Privatarzt ruft

• Wer den langen 116117-Wartezeiten (oft 4 – 8 Stunden in Berlin) entgehen will und die Selbstzahlung bewusst in Kauf nimmt.
• Wer eine private Zusatzversicherung mit ambulantem Privatarzt-Tarif abgeschlossen hat — dort wird der Hausbesuch erstattet.
• Wer als Tourist mit Reisekrankenversicherung in Berlin akut erkrankt — die Reiseversicherung zahlt den Hausbesuch in der Regel.
• Bei dringenden Anliegen außerhalb der Notfall-Definition: Magen-Darm, Atemwegsinfekt, Migräne, Rückenschmerzen, Harnwegsinfekt.
• Bei akuten Beschwerden im Hotel oder in fremder Umgebung, wo der reguläre Hausarzt nicht erreichbar ist.
• Bei sehr alten oder mobilitätseingeschränkten Patienten, deren Hausarzt keine Hausbesuche mehr leistet und die nicht 4 Stunden warten möchten.
• Bei Sprachbarrieren: Englisch- oder mehrsprachige Vertragsärzte sind über 116117 oft nicht spezifisch wählbar.